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      【抗擊疫情 】副理事長單位在行動 新冠肺炎有創通氣難重點都在這兒了!

      作者:邁瑞醫療 日期:2020-02-27 16:21:32

      在《當“一機多能”的邁瑞呼吸機遇上重癥新型冠狀病毒肺炎的呼吸治療》中,我們對新型冠狀病毒肺炎輕度、輕中度ARDS患者的呼吸治療及呼吸機使用做了詳細說明。

      這里將繼續深入話題,聚焦中重度ARDS新型冠狀病毒患者,結合《重癥新型冠狀病毒肺炎呼吸治療流程專家建議》,圍繞創通氣介入時機,模式、參數設置、目標氧合實現四方面的具體操作展開,全方位協助一線醫護實施規范化治療方案操作,取得同質性治療效果。


      【抗擊疫情 】副理事長單位在行動 新冠肺炎有創通氣難重點都在這兒了!(圖1)

      【抗擊疫情 】副理事長單位在行動 新冠肺炎有創通氣難重點都在這兒了!(圖2)

      【抗擊疫情 】副理事長單位在行動 新冠肺炎有創通氣難重點都在這兒了!(圖3)


      邁瑞呼吸機具備豐富的通氣模式可供選擇,包括V-A/C,P-A/C、PRVC、CPAP、APRV、NIV等。臨床上實施有創通氣時,考慮患者實際狀況的同時,建議選擇熟悉的通氣模式。

      Step1.進入主界面,選擇患者性別、類型和有創通氣,輸入真實身高,便于呼吸機自動計算患者理想體重及所需潮氣量(一般情況下,8-12ml/IBW;采用小潮氣量通氣策略,4-8ml/IBW)。
      Step2.綜合評估臨床表現,選擇A/C,或SIMV,或自主等模式,這里以V-A/CP-A/C為例。

      V-A/C


      【抗擊疫情 】副理事長單位在行動 新冠肺炎有創通氣難重點都在這兒了!(圖4)


      a.選擇定容模式(V-A/C);

      b.輸入預計潮氣,觀察監測Pplat是否<30cmH2O;

      c.Pplat30cmH2O,適當下調Vt,可能導致PaCO2升高;

      d.理論上每降低1ml/IBW,則需要增加5RR。也可結合PetCO2監測結果增加RR;

      e.如果患者具有自主呼吸,結合患者表現和波形形狀選擇合適流速。

      PS:邁瑞呼吸機可直接/間接設置吸氣流速。間接設置,通過設置吸氣時間等參數來推算吸氣流速(吸氣流速=潮氣量/送氣時間=潮氣量/(吸氣時間-吸氣暫停時間)=潮氣量/(吸氣時間-吸氣時間×吸氣暫停%。如果需要精確的測量呼吸力學,則需要使用容控模式。

      如患者具有較強自主呼吸,在臨床認為有必要保留自主呼吸的情況下,更推薦使用定壓和自主模式。一方面能避免平臺壓過高;另一方面能更有效的改善重力依賴區肺泡的塌陷(保持合適的肺泡通氣量)。但需注意觀察潮氣量變化,避免自主呼吸過強引起的潮氣量增加而帶來肺損傷。


      P-A/C


      【抗擊疫情 】副理事長單位在行動 新冠肺炎有創通氣難重點都在這兒了!(圖5)


      a.假設Vt500ml;

      b.通氣后監測以下參值:


      【抗擊疫情 】副理事長單位在行動 新冠肺炎有創通氣難重點都在這兒了!(圖6)


      c.呼出潮氣量>500ml潮氣量(步驟a預設的),Tve/IBW8,不符合肺保護通氣策略。

      d.下調△P13cmH2O,監測呼出潮氣量(583),TVe/IBW8.3);

      e.繼續下調△P11cmH2O,監測呼出潮氣量(493),TVe/IBW7.0);

      以肺保護通氣策略為前提,確保通氣量,控制驅動壓(△P15cmH2O的同時,避免VILI的發生。


      【抗擊疫情 】副理事長單位在行動 新冠肺炎有創通氣難重點都在這兒了!(圖7)


      有效的呼吸治療源于精準的參數設置,源于全面的參值分析,源于豐富的醫護經驗與準確的數據監測。

      有創通氣中,壓力、流量、阻力、順應性監測數據是關注重點。


      【抗擊疫情 】副理事長單位在行動 新冠肺炎有創通氣難重點都在這兒了!(圖8)


      壓力監測

      (反映肺內壓力的變化,包括氣道峰壓、平臺壓、呼末正壓,重點關注平臺壓)

      通氣時,容量模式,平臺壓應<30cmH2O;壓力模式,設置的壓力或包括患者有自主吸氣下的總吸氣壓力,必須<30cmH2O。有條件的醫生可進行食道壓監測,通過監測跨肺壓指導更精確的參數設置。

      流量監測

      (實現對潮氣量的計算監測,包括呼出/吸入潮氣量、TVe spn、Tve/IBW)

      呼出潮氣量和預計潮氣量的差值,可判斷當前通氣支持條件能否滿足肺泡通氣需求。較高時,可能造成氣壓傷或抑制患者自主呼吸;較低時,會導致通氣不足,氧供障礙,影響患者預后(還可幫助醫生判斷管道是否漏氣,輔助完成氣囊漏氣試驗)。

      Tve/IBW的監測,以確?;颊摺胺伪Wo性通氣策略”進行有創呼吸治療。


      阻力監測

      (實際監測的是呼吸系統的黏性阻力,包括吸氣阻力與呼氣阻力)

      吸氣阻力(Ri)和呼氣阻力(Re)的監測,可幫助醫生及時發現管路阻力變化,避免患者產生醫源性iPEEP。尤其是疫情期間,當管路阻力出現明顯增高時,需檢查、更換呼氣端細菌過濾器,以免為參數監測帶來不必要的干擾。


      順應性監測

      (實際測定的呼吸系統的順應性。大部分情況下胸壁順應性是相對固定,所以一般用測定的總順應性來反映肺順應性)

      靜態順應性的測定,可輔助醫生及時了解新型冠狀病毒重癥患者肺部的病情變化,判斷患者肺順應性是否得到改善,肺部死腔是否正在減少,肺換氣功能是否在恢復。

      肺順應性可指導通氣參數的設定(比如在使用P-A/C通氣模式時,隨著肺順應性的改善,前序設置的壓力可能會導致輸入的潮氣量增加。這時,便需根據肺順應性減少壓力設定)。另外,需警惕因輸液導致的肺順應減少的發生。

      如需更準確的平臺壓和靜態順應性的測定,“吸氣保持”功能可以實現。將邁瑞呼吸機調至V-A/C模式,關閉“輔助觸發”,設定一定的“吸氣暫?!睍r間,調低“呼吸頻率”(4-6/min)。


      【抗擊疫情 】副理事長單位在行動 新冠肺炎有創通氣難重點都在這兒了!(圖9)



      有創通氣中氧合下降怎么辦?需要如何調節?先從這3個問題著手。

      Q1:哪些參數與改善血氧息息相關?
      V-A/CP-A/C為例。

      V-A/C


      【抗擊疫情 】副理事長單位在行動 新冠肺炎有創通氣難重點都在這兒了!(圖10)


      1. 調高氧濃度/潮氣量:提高肺泡內氧分壓,改善氧氣彌散,增加血氧分壓和氧含量;

      2. 增加吸氣暫停(%):增加氧氣在肺泡內停留時間,提高氧氣彌散量,有利肺泡內氣體再分布,改善通氣血流比例失調;

      3. 調高呼末正壓:維持部分塌陷肺泡的開放,改善肺順應性,降低通氣血流比例失調。


      P-A/C


      【抗擊疫情 】副理事長單位在行動 新冠肺炎有創通氣難重點都在這兒了!(圖11)



      1. 調高氧濃度/△吸氣壓力;
      2. 增加吸氣時間;
      3. 調高呼末正壓。


      Q2:參數調節后氧合無明顯改善,能否更換模式?

      可以考慮更換為APRV通氣模式,APRV模式本質是反比通氣模式。具有一定肺復張效應的同時,高壓相允許患者自主呼吸。通氣和壓力參數的設定以及監測原則與上述內容原則一致(不具體展開)。


      【抗擊疫情 】副理事長單位在行動 新冠肺炎有創通氣難重點都在這兒了!(圖12)



      Q3:最佳PEEP怎么設?

      充分復張塌陷的肺泡是保證呼氣末正壓效應的前提,是治療ARDS頑固性低氧血癥的前提。臨床上,為了避免VILI發生,遵循小潮氣量通氣策略(Pplat30cmH2O),但較小的Pplat不利于塌陷肺泡的復張。

      所以,吸氣期肺泡的充分膨脹是呼氣末正壓維持塌陷肺泡充分開放的基礎。換言之,吸氣期肺泡打開的越充分,呼氣期呼末正壓維持肺泡開放的可能性越高。

      可分由評估肺可復張性、實施肺復張、設置合適的PEEP,“三步法”完成:

      1.評估肺可復張性

       PEEP5cmH2O升至15cmH2O,觀察是否出現以下指標變化:PaO2/FiO2 上升、PaCO2 下降或呼吸系統順應性改善。如果其中2項指標發生變化,認為肺具有可復張性。


      2.實施肺復張


      【抗擊疫情 】副理事長單位在行動 新冠肺炎有創通氣難重點都在這兒了!(圖13)



      邁瑞呼吸機具有嘆息功能和肺復張工具(SI),即嘆氣法和控制性肺膨脹法,可根據自身判斷選擇使用。建議使最熟悉的肺復張方法實施肺復張。


      【抗擊疫情 】副理事長單位在行動 新冠肺炎有創通氣難重點都在這兒了!(圖14)

      【抗擊疫情 】副理事長單位在行動 新冠肺炎有創通氣難重點都在這兒了!(圖15)


      3.設置合適PEEP值

      一般以最佳氧和法確定合適的PEEP水平,將PEEP設置為20 cmH2O,每2分鐘減少2 cmH2O,直至氧和出現明顯下降,氧和下降前次的PEEP可認為是此時患者需要的最佳PEEP,再實施肺復張后將PEEP設置為測定的最佳PEEP值。

      當然,除最佳氧合法外,還有多種PEEP滴定方法可選,比如PEEP遞減法、P-V曲線法、食道壓法、牽張指數法等,選擇適合臨床條件且自身最熟悉的方法為最優。


      【抗擊疫情 】副理事長單位在行動 新冠肺炎有創通氣難重點都在這兒了!(圖16)


      邁瑞呼吸機自帶強大輔助工具,直接提供食道壓、牽張指數和低流速P-V曲線的監測,多維協助臨床設定合適的PEEP值。

      在實現目標氧合過程中,建議階梯式小幅調節參數,并密切關注呼吸機監測值和生命體征。不盲目追求SPO2 100%,需以患者基本情況為基礎。


      “邁瑞呼吸機監測的參數全面且精準,無論在多么惡劣的條件下表現依然 '始終如一'。從新冠肺炎患者的氧療到無創通氣,到有創通氣治療,都為我們的重癥救治工作提供了很大的助力?!?/span>一位身處一線的重癥專家激動地說道。
      “一機多能”的邁瑞呼吸機,將力追隨醫護步伐,為新冠肺炎重癥患者提供全階段呼吸治療助力,萬眾一心,攜手并肩,一起打贏這場新冠抗擊戰!



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